FRAKTUR SUPRAKONDILER HUMERUS

FRAKTUR SUPRAKONDILER HUMERUS

Introduksi

a. Definisi

Fraktur suprakondiler humerus: fraktur 1/3 distal humerus tepat proksimal troklea dan capitulum humeri. Garis fraktur berjalan melalui apeks coronoid dan fossa olecranon, biasanya fraktur transversal. Merupakan fraktur yang sering terjadi pada anak-anak. Pada orang dewasa, garis fraktur terletak sedikit lebih proksimal daripada fraktur suprakondiler pada anak dengan garis fraktur kominutif, spiral disertai angulasi.

b. Ruang lingkup

Klasifikasi fraktur Suprakondiler Humeri

Mekanisme trauma

Ada 2 mekanisme terjadinya fraktur yang menyebabkan dua macam jenis fraktur suprakondiler yang terjadi:

1. Tipe Ekstensi (sering terjadià99% kasus). Bila melibatkan sendi, fraktur suprakondiler tipe ekstensi diklasifikasikan sebagai: fraktur transkondiler atau interkondiler. Fraktur terjadi akibat hyperextension injury (outstreched hand) gaya diteruskan melalui elbow joint, sehingga terjadi fraktur proksimal terhadap elbow joint. Fragmen ujung proksimal terdorong melalui periosteum sisi anterior di mana m. brachialis terdapat, ke arah a. brachialis dan n. medianus. Fragmen ini mungkin menembus kulit sehingga terjadi fraktur terbuka. Klasifikasi fraktur suprakondiler humeri tipe ekstensi dibuat atas dasar derajat displacement:

• Tipe I          : undisplaced
• Tipe II         : partially displaced
• Tipe III       : completely displaced

2. Tipe fleksi (jarang terjadi). Trauma terjadi akibat trauma langsung pada aspek posterior elbow dengan posisi fleksi. Hal ini menyebabkan fragmen proksimal menembus tendon triceps dan kulit.

Klasifikasi fraktur suprakondiler humeri tipe fleksi juga dibuat atas dasar derajat displacement:

• Tipe I            : undisplaced
• Tipe II           : partially displaced
• Tipe III          : completely displaced

Patofisiologi fraktur Suprakondiler Humeri

• Daerah suprakondiler humeri merupakan daerah yang relatif lemah pada ekstremitas atas. Di daerah ini terdapat titik lemah, dimana tulang humerus menjadi pipih disebabkan adanya fossa olecranon di bagian posterior dan fossa coronoid di bagian anterior. Maka mudah dimengerti daerah ini merupakan titik lemah bila ada trauma didaerah siku. Terlebih pada anak-anak sering dijumpai fraktur di daerah ini.
• Bila terjadi oklusi a. brachialis dapat menimbulkan komplikasi serius yang disebut dengan Volkmann’s Ischemia. A. brachialis terperangkap dan kingking pada daerah fraktur.
• Selanjutnya a. brachialis sering mengalami kontusio dengan atau tanpa robekan intima. Gejala/tanda- tanda klinisnya adalah:
• Sakit (pain)
• Denyut nadi arteri Radialis yang berkurang (pulsellessness)
• Pucat (pallor)
• Rassa semutan (paresthesia, baal)
• Kelumpuhan (paralisis)

Pemeriksaan Klinis fraktur Suprakondiler Humeri

• Pada tipe ekstensi sendi siku dalam posisi ekstensi daerah siku tampak bengkak kadang bengkak hebat sekali akibat perdarahan yang luas. Bila pembengkakan tidak hebat dapat teraba tonjolan fragmen di bawah subkutis. Pada tipe fleksi posisi siku fleksi (semifleksi), dengan siku yang bengkak dengan sudut jinjing yang berubah.
• Pada pemeriksaan klinis sangat penting diperiksa ada tidaknya gangguan sirkulasi perifer dan lesi pada saraf tepi. Adanya gangguan sirkulasi perifer memerlukan tindakan reduksi fraktur segera. Jika penderita mengeluh gejala setempat yaitu pain (nyeri) dan paresthesia (baal), disertai dengan adanya tanda passive strech pain, pucat (pale) dan paralisis (kelumpuhan) harus dicurigai adanya sindrom kompartemen akut (Volkmann Ischemia).
• Pada lesi n. radialis didapati ketidakmampuan untuk ekstensi ibu jari dan ekstensi jari lainnya pada sensi metakarpofalangeal. Juga didapati gangguan sensorik pada bagian dorsal sela metakarpal I-II. Pada lesi n. ulnaris didapati ketidakmampuan untuk melakukan gerakan abduksi dan aduksi jari jari. Gangguan sensorik didapati pada bagian volar satu setengah jari sisi ulna. Pada lesi n. medianus didapati ketidakmampuan untuk melakukan oposisi ibu jari dengan jari lain. Gangguan sensorik didapati pada bagian volar tiga setengah sisi radial. Sering didapati lesi pada sebagian n. Medianus, yaitu lesi pada cabangnya yang disebut n. Interosseus anterior, disini didapati ketidakmampuan jari I dan II untuk melakukan fleksi (pointing sign).

Fraktur Kondiler humeri

• Fraktur kondiler yang sering terjadi pada anak adalah fraktur kondilus lateralis humerus dan fraktur epikondilus medialis humerus. Pada orang dewasa umumnya dijumpai fraktur kondiler komunitif berbentuk T atau Y.
• Kondilus lateralis humerus merupakan tempat origo otot ekstensor tangan dan otot ini kuat sehingga pada fraktur kondilus lateralis humerus pada anak, kondilus tersebut tertarik ke distal. Bagian proksimal pecahan kondilus mungkin tertarik ke distal dan bagian distal pecahan kondilus tertahan di sendi atau masuk ke dalam sendi, sehingga pecahan kondilus ini posisinya terbalik. Sekalipun demikian dapat terjadi fraktur kondilus lateralis humerus yang pecahannya undisplaced/minimally displaced.
• Fraktur kondilus lateralis humerus pada anak termasuk fraktur epifisis berat tipe 4 yang merupakan fraktur intraartikuler ini berarti bahwa reposisi yang dilakukan harus seanatomis mungkin. Itulah sebabnya fraktur kondilus yang fragmennya displace direposisi secara operatif.
• Fraktur epikondilus medialis humerus merupakan fraktur avulsi dan terjadi akibat gaya abduksi atau valgus yang berlebihan. Bila anak dapat bergerak, siku dapat di ditangani konservatif.
• Kadang pecahan ditarik ke distal, sehingga dapat masuk ke dalam sendi dan sendi terkunci. Reposisi perlu diadakan secara operasi.
• Kadang stabilitas sendi siku hilang karena epikondilus medialis merupakan juga insersi ligamen kolateral. Bila terdapat instabilitas, perlu ditangani secara operatif untuk mengembalikan stabilitas siku.
• Fraktur kondiler humerus pada orang dewasa umumnya berbentuk T atau Y, adalah fraktur intraartikuler. Ini  berarti bahwa reposisi yang dilakukan harus seanatomis mungkin, lalu diikuti dengan mobilisasi dini. Untuk ini perlu dilakukan reposisi terbuka dan fiksasi interna yang rigid. Reposisi terbuka tanpa fiksasi yang rigid justru akan menyebabkan kekakuan sendi akibat perlengketan sendi pasca bedah.

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dengan radiologi proyeksi AP/LAT, jelas dapat dilihat tipe ekstensi atau fleksi.

Metode penanganan konservatif pada fraktur Suprakondiler Humerus.

• Penanggulangan konservatif fraktur suprakondiler humerus diindikasikan pada anak undisplaced/ minimally dispaced fractures atau pada fraktur sangat kominutif pada pasien dengan lebih tua dengan kapasitas fungsi yang terbatas. Pada prinsipnya adalah reposisi dan immobilisasi. Pada undisplaced fracture hanya dilakukan immobilisasi dengan elbow fleksi selama tiga minggu
• Kalau pembengkakan tidak hebat dapat dicoba dilakukan reposisi dalam narkose umum. Penderita tidur terlentang, dalam posisi ekstensi, operator menekuk bagian distal, menarik lengan bawah dengan siku pada posisi ekstensi, sedang asisten menahan bagian proksimal, memegang lengan atas pada ketiak pasien.
• Setelah tereposisi, perlahan-lahan sambil tetap menarik lengan bawah siku difleksikan ambil diraba a. radialis. Gerakan fleksi diteruskan sampai a. radialis mulai tidak teraba, kemudian diekstensi siku sedikit untuk memastikan a. radialis teraba lagi. Fleksi maksimal akan menyebabkan tegangnya otot triseps, dan ini akan mempertahankan reposisi lengan baik.
• Dalam posisi ini dilakukan immobilisasi dengan gips spalk (posterior splint).
• Pemasangan gips dilakukan dengan lengan bawah dalam posisi pronasi bila fragmen distal displaced ke medial dan dalam posisi supinasi bila fragmen distal displaced ke arah lateral.
• Bila reposisi berhasil biasanya dalam 1 minggu perlu dibuat foto rontgen kontrol, karena dalam 1 minggu bengkak akibat hematom dan oedem telah berkurang dan menyebabkan kendornya gips, yang selanjutnya dapat menyebabkan terlepasnya reposisi yang telah tercapai.
• Kalau dengan pengontrolan radiologi hasilnya sangat baik, gips dapat dipertahankan dalam waktu 3 minggu. Setelah itu gips diganti dengan mitela dengan maksud agar pasien bisa melatih gerakan fleksi ekstensi dalam mitela.
• Umumnya penyembuhan fraktur suprakondiler ini berlangsung cepat dan tanpa gangguan.
• Bila reposisi gagal, atau bila terdapat gejala Volkmann Ischemia atau lesi saraf tepi, dapat dilakukan tindakan reposisi terbuka secara operatif dan dirujuk ke dokter spesialis orthopaedi.

d. Komplikasi dini pasca penanganan konservatif fraktur Suprakondiler Humerus

• Volkmann’s ischemia terjepitnya a. brachialis yang akan menyebabkan iskemi otot-­otot dan saraf tepi pada regio antebrachii. Komplikasi ini terjadi akibat kompartemen sindrom yang tidak terdeteksi. Nekrosis akan terjadi mulai 6 jam terjadinya ischemik. Maka penanggulangannya sangat penting sebelum 6 jam arteri harus sudah bebas. Bila dilakukan perubahan posisi ekstensi a. radialis masih belum teraba dan release bandage/cast, arteriografi dulu, untuk menentukan lokasi sumbatannya, kemudian dilakukan operasi eksplorasi a. brachialis, dicari penyebabnya.
• Operasi dapat berupa repair/reseksi arteri yang robek, bila Volkmann’s ischemia tidak tertolong segera akan menyebabkan Volkmann’s kontraktur dimana otot-otot fleksor lengan bawah menjadi nekrosis dan akhirnya fibrosis, sehingga tak berfungsi lagi.
• Mal union cubiti varus dimana siku berbentuk huruf 0, secara fungsi baik, namun secara kosmetik kurang baik. Perlu dilakukan koreksi dengan operasi meluruskan siku dengan teknik French osteotomy.

e. Indikasi Operasi

• Displaced fracture
• Fraktur disertai cedera vaskular
• Fraktur terbuka
• · Pada pendenta dewasa kebanyakan patah di daerah suprakondiler sering kali menghasilkan fragmen distal yang komunitif dengan garis patahnya berbentuk T atau Y. Untuk menanggulangi hal ini lebih baik dilakukan tindakan operasi yaitu reposisi terbuka dan fiksasi fragmen fraktur dengan fiksasi yang rigid.

f. Follow-Up

• Evaluasi union sekitar 3-4 minggu untuk anak usia 4 tahun dan sekitar 4-5 minggu untuk anak-anak usia 8 tahun dengan pemeriksaan klinis dan radiologi. Dengan meletakan jari di atas tendon biceps kemudian dilakukan fleksi dan ekstensi elbow.
• Adanya spasme m. biceps menunjukkan elbow belum siap mobilisasi.
• Setelah melepas splints, dilakukan latihan aktif dalam sling selama beberapa bulan sampai range of motion tercapai sesuai dengan yang diharapkan.

g. Rujukan ke dokter spesialis orthopaedi

Pada kasus-kasus fraktur suprakondiler humeri yang memerlukan tindakan operasi/rekonstruksi, dirujuk ke dokter spesialis orthopaedi.